国寿寿险淮安市分公司多方赋能为医保基金安全保驾护航

夜已深，淮安某医院内科病区走廊安静静谧。“您好，我们是淮安经济技术开发区医保办的工作人员，现在对你们医院住院病人情况进行检查。”两位佩戴医保稽查胸卡的工作人员向医院的工作人员出示身份证明及稽查文件，并在工作人员配合下对照住院记录对住院病人一一核对。自2020年起，淮安市全辖各医保定点医院不定期开展“挂床住院”夜间突击检查，严厉打击“三假”病人及虚假住院、挂床住院等违法违规行为。在各定点医疗机构住院部，检查组通过清点住院人数、查看住院病例、核对人卡信息、现场调查病人情况等方式深入医院和病房，对在院病人及病情的真实性进行详细核查。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，各地危害医保资金安全的案件频发，如何配合相关部门坚决守住医保基金安全底线，是中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称“中国人寿寿险淮安市分公司”）医保项目共管联办工作的重要课题。2020年以来，中国人寿参与淮安市8个县区的医保基金监管项目（以下简称“共管联办”项目），始终以为广大市民提供最便捷的医保服务，协助地方政府高效、安全管理医保资金为己任，从零开始组建服务队伍，四年以来不断探索、实践、创新、提高，逐步构建标准化服务流程，完善医保资金使用审核制度。

组建高效优质医保服务队伍

中国人寿寿险淮安市分公司根据医保共管人员要求，严控标准和程序，招聘了一批具有医学专业、计算机专业和财会专业人员，在8个县区组建了一支近百人的专业服务队伍，构筑“智能核查+稽核巡查+医疗专家”的线上、线下医疗费用监管体系，建立健全基金监管体系，协同参与医保基金监管，有效提高了医保服务品质和监管专业水平，实现医保基金安全高效运行，几年来累计协助医保部门追回医保基金本金近亿元。

持续提升专业化服务水平

为了打造一支专业强、服务好的医保服务人员队伍，中国人寿寿险淮安市分公司结合业务特点，专门制定了医保经办人员队伍的培训计划，并形成制度。每季度邀请医保、医疗专家对医保经办人员进行医疗康复知识、医保政策、稽查方法、风险防控等培养，持续提升其专业素养和服务水平。同时，适时组织优秀经办人员赴省内外开展交流学习，激励经办人员队伍争优评先、开拓眼界、勇于创新。经过实践，结合实际运行情况，中国人寿寿险淮安市分公司出台了《淮安市基本医疗保险“共管联办”业务经办人员管理办法（暂行）》，从岗位设置、工作职责、薪酬福利与绩效考核等方面加强对经办人员的管理与考核，有效提升了“共管联办”项目的规范性。

构筑监管体系，完善稽查机制

为保障监管稽查工作科学有序、创新高效，中国人寿寿险淮安市分公司充分发挥企业资源优势，牵头组建了包括神经外科、胸外科、心血管内科、消化内科、呼吸内科等核心科室学科带头人的医疗专家团队，自承办“共管联办”项目以来，协助县区医保部门开展医疗机构病案评审共32062份病案，及时发现违规使用医保基金1612.85万元，有效维护了医保基金安全，保护了广大参保市民的利益。公司配合医保部门打造了具有淮安特色的“智能核查+稽核巡查+医疗专家+飞检系统”的线上、线下医疗费用监管体系，按照“3331”稽核方式，利用大数据、人工智能等技术手段对包括参保人、医疗机构、医师等进行“事前、事中、事后”的稽核管控，共同开展全方位的稽核巡查，有效提升基金监管水平和基金运行效率。

搭建智能化监管系统

信息化、智能化是现代社会公共服务的趋势和方向，为不断强化医保基金监管信息化应用，中国人寿寿险淮安市分公司投入30余万元与万达信息研发了一套智能监管模块系统，实现了实时、高效、准确地对部分违规使用医保基金行为进行监管，保障医保基金的安全和可持续发展。目前，该项目仍在持续更新升级，不断扩大监管覆盖范围。

多年来，中国人寿寿险淮安市分公司努力探索、积极创新，持续加大投入，不断赋予“共管联办”项目新内涵，坚持为广大参保市民提供更加专业快捷的医保服务，也为商保机构参与医保基金监管工作探出了一条可行之路。